• 肥胖和糖尿病---人类文明的副产物

现在由于食物的丰富和出行方式的改变，我们不再需要长途跋涉，随之消耗减少，过剩的能量被大量储存，糖尿病和肥胖增多。

• 肥胖和糖尿病是慢病的土壤

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糖尿病是慢病的土壤，包括心血管、呼吸、运动、生殖疾病以及肿瘤等等。左边这位是意大利歌唱家，世界著名男高音帕瓦罗蒂（LucianoPavarotti），2007年因胰腺癌去世；中间为中国香港影视主持人沈殿霞，2009年因肝癌去世；右边为中国著名相声表演艺术家马季，2006年因心脏病去世。而这三位均有糖尿病且肥胖。

• 糖尿病治疗有五驾马车，其中药物治疗是基础。

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• 降糖减重-控制饮食比运动更为高效

跑步机上大汗淋漓地跑半个小时才能消耗200多卡，也就是一个巧克力棒的能量，二两花生的能量则需要爬楼一小时才可以消耗完，由此可见：控制饮食比运动更为高效。

2020年美国糖尿病协会提出的糖尿病合并肥胖患者饮食的控制目标和原则：

• 建议采用旨在实现并维持≥5%体重减轻的饮食、运动和行为疗法

• 10%可获得更大的益处可能来源于更大程度的体重减轻所带来的糖尿病和心血管风险的控制

• 以实现500-750千卡/天的能量负平衡

• 无论主要营养成分如何，造成能量不足的行为改变都会导致体重减轻

• 饮食建议应根据患者的偏好和营养

• 实施长期(≥1年)体重维持计划。并鼓励高水平的体力活动(每周200-300分钟)

• 极低热量饮食(800-1000千卡/天)的短期饮食干预处方

通过生活方式规划，达到500-750千卡/天的能量负平衡。在大多数情况下，女性约为1200-1500千卡/天，男性大约1500-1800千卡/天，根据个人的基线体重进行调整。 要坚持至少1年，减重5-10%。

几种降糖减重策略的饮食方案：

1、低热量饮食（限制能量平衡膳食 CRD）

每天只摄入800～1500 Kcal热量，形成能量负平衡，每周可使体重平均下降 0.4～0.5 Kg。 CRD 饮食组分包括碳水化合物 50～55%，蛋白质 10～15%，脂肪 20～35%，除了对能量限制之外，对营养均衡提出推荐。

• 我们先来看一下能量计算第1步：

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• 第2步就是计算每日所需的食物交换份

将食物分成四大类（八小类），每份食物的热量为90千卡

每日摄入2010千卡约为23份食物

三餐可以分为8,8,7份

四大类（八小类）食物是指：谷薯类；菜果类，包括蔬菜和水果；肉蛋类，包括大豆类、奶类、肉蛋类；油脂类包括坚果类、油脂类

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• 下一步就是把每类食物分配到一日三餐中

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2、低脂饮食

指只减少食物中脂肪的含量,以达到减少热量摄入的目的,但不限制食物摄入总量 。

脂肪摄入量每天限制在30-50g,健康人胆固醇每天摄入量胆固醇低于300mg,心血管病史患者低于200mg。

TLC饮食：TLC（Therapeutic Lifestyle Changes）TLC饮食提倡低脂肪饮食。低脂饮食提倡：

1. 尽量少吃肉,坚持吃去皮的鸡肉或火鸡和鱼；

2. 每天吃2~3份低脂或脱脂乳制品；

3. 多吃水果和蔬菜,最多4份水果和3~5份蔬菜；

4. 每天吃11份面包、谷物、大米、意大利面或其他谷物

美国历史上对膳食脂肪的摄入是限制的：经过一系列修改，2005-2010年指南推荐脂肪摄入量占总热量的20％～30％

而2015-2020美国居民膳食指南指出：错的不是脂肪，而是某类脂肪-饱和脂肪酸。

在2015年版的美国居民膳食指南中取消了对每日脂肪摄入总量的限制，认为脂肪的类型比脂肪的总量更重要，用碳水化合物代替总脂肪或饱和脂肪酸，不能降低心血管疾病风险，因此不再推荐既往指南提倡的简单的低脂饮食模式；但仍强调了限制饱和脂肪酸的摄入，主要基于此前所说的，用不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸可以带来心血管获益。

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3、2020ADA年会脂碳之争-低脂高碳转变到高脂低碳饮食，即地中海饮食

营养学家发现生活在欧洲地中海沿岸的居民心脏病发病率很低，普遍寿命长，且很少患有糖尿病、高胆固醇等现代病，经过大量调查分析发现这与该地区的饮食结构有关。研究发现地中海饮食可以减少患心脏病的风险，还可以保护大脑免受血管损伤，降低发生中风和记忆力减退的风险。而地中海饮食的特点即为高脂低碳。

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4、饮食治疗：生酮饮食≠低碳饮食

与典型的“低碳水化合物”饮食不同，良好配制的生酮饮食遵循高脂肪，适量蛋白质，极低碳水化合物的方法，例如75％脂肪，20％蛋白质和5％碳水化合物。

生酮饮食在减肥、血糖控制和改善血脂方面具有显著效果，但长期使用会造成营养不良,而长期碳水摄入不足易造成低血糖,皮肤变差,大脑反应迟钝等；蛋白质摄入过多容易给肾脏增加负担，不建议长期使用该方法。

JAMA Internal Medicine新近发表了一个令人遗憾的观点：目前科学上的证据并不足以支持生酮饮食能够治疗肥胖和2型糖尿病，生酮饮食反而可能导致一些其他的健康风险。生酮饮食最大的风险在于，摒除了大量碳水化合物，包括大量的非精制碳水化合物（豆类、全谷物、水果等）。这些非精制碳水化合物被大量研究证实具有降低冠心病、心血管疾病、癌症和全因死亡率的作用。

但是有些中国人饮食确实有问题

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日常的烹调方法对糖尿病的饮食控制也是很重要的

推荐的烹调方法有：炖、清蒸、烩、凉拌、煮、汆、煲；

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不推荐的烹调方法有：炸，煎，红烧。

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5、限时进食：轻断食

间歇性禁食分类

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隔日禁食或者改良的隔日进食

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限时进食（一般必须大于12小时）不进食食物

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间歇性断食当中有一种叫做Time-Restrict Feeding（TRF），和其他一周断两天之类的断食不一样，TRF指的是在每天保持一定时间（一般必须大于12小时）不进食食物。比如说晚上6点以前吃饭，早上6点以后吃饭，就做到了12小时以上的TRF。14-16小时的TRF效果更好，相当于古话所说的『过午不食』 。限时进食（TRF）改善小鼠的心血管代谢健康，且独立于能量摄入。

6、进食顺序

早饭吃大餐，晚饭减少进食且早点吃。

早中晚的食物配比应该是50%比30%比20%。这样干的好处非常多，比如更有效的体重下降，而且比起晚上吃得多早饭吃得少的人来说，早上吃得多的人的饥饿感要低得多。

营养摄入顺序明显影响餐后血糖和胰岛素分泌

在食用碳水化合物之前食用蔬菜、蛋白质和高脂食物可以降低餐后血糖。

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糖尿病患者应该尽量选择GI低的主食

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增加膳食纤维含量就可以减少食物的能量系数

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总之，尽量做到：

1.避免暴饮暴食，适当碳水，少盐、减少饱和脂肪酸的摄入，增加谷物、植物和粗纤维

2.在减少总热卡的前提下，适当改进进食模式：早餐要好吃大餐，晚餐要少

3.进食顺序碳水最后

4.增加膳食纤维摄入量，降低食物能量系数（ED），有利于代谢的改善

5.增加全谷类食物、植物蛋白摄入量、减少饱和脂肪酸的摄入可以改善代谢，降低全因死亡 （高凌，武汉大学人民医院内分泌科）

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